Fallstudie
Herzinsuffizienz in der Hausarztpraxis
Wie man mit der NT-proBNP-Bestimmung aus Kapillarblut rasch zur Diagnose kommt
Die Dyspnoe ist ein häufiges Symptom in der Hausarztpraxis. Dr. Stefan Bauernschmitt ist hausärztlich tätiger Internist, Sport- und Notfallmediziner und führt mit Dr. Franz Macht und Dr. Maria Sarawara die Gemeinschaftspraxis „med. in” an den Standorten Pottenstein, Betzenstein und Gößweinstein im Herzen der Fränkischen Schweiz. An allen drei Praxisstandorten wird bei entsprechender Symptomatik das NT-proBNP mit der LumiraDx Platform bestimmt. Dr. Bauernschmitt beantwortet im Interview Fragen zum leitlinienbasierten effektiven Vorgehen bei der Verdachtsdiagnose Herzinsuffizienz (HI).
Herr Dr. Bauernschmitt, Sie nutzen für die Bestimmung von Laborparametern neben dem von Ihnen betriebenen hauseigenen Labor-Analyzer zusätzlich die LumiraDx Platform für die Point-of-Care-Bestimmung von Laborwerten. Wie erfolgt bei Ihnen die Messung des NT-proBNP-Wertes bei Patienten mit Verdacht auf Herzinsuffizienz?
Natriuretische Peptide sind ein wesentlicher Baustein in der Differentialdiagnostik der Luftnot. Ihre Bestimmung wird in den klinischen Leitlinien empfohlen und ist seit vielen Jahren Standard. Wir messen in unseren Praxen die NT-proBNP-Werte von Patienten mit Verdacht auf Herzinsuffizienz direkt aus Kapillarblut aus der Fingerbeere mit der LumiraDx Platform und kommen so sehr zügig und effizient zu einer Verdachtsdiagnose und können das Ergebnis mit unseren Patienten noch im selben Termin besprechen. Die Tatsache, dass wir mit dieser modernen Technologie jetzt auch direkt aus Kapillarblut testen können, macht das Vorgehen effizient und delegierbar.
Wie sollte mit Blick auf die klinischen Leitlinien bei Verdacht auf Herzinsuffizienz in der hausärztlichen Praxis vorgegangen werden?
Die Vorgehensweise in der Hausarztpraxis ist sehr klar und etabliert. Die klinischen Leitlinien empfehlen, dass man drei wichtige Säulen abdeckt. Es beginnt mit der Anamnese und klinischen Untersuchung. Die klassischen Symptome der Herzinsuffizienz sind z.B. Wassereinlagerungen in den Beinen und Luftnot bei Belastung. Dann erstellt man ein Ruhe-EKG, und zum Dritten nimmt man Blut ab, um die natriuretischen Peptide zu bestimmen. Sind dann entweder das EKG oder das NT-proBNP auffällig, sind weitere Untersuchungen zur Erhärtung des Verdachts auf eine Herzinsuffizienz erforderlich. Und dies natürlich insbesondere, wenn sowohl das EKG als auch das NT-proBNP auffällig sind. Diese Säulen, Anamnese, klinische Untersuchung, Ruhe-EKG und NT-proBNP, sind für uns in der hausärztlichen Praxis wegweisend.
Abbildung 1: NT-proBNP-Grenzwerte
Abb.1 modifiziert nach European Society of Cardiology (ESC) Pocket Guidelines „Akute und chronische Herzinsuffizienz”, Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK), Version 2021
Was muss bezüglich der Grenzwerte für das NT-proBNP bedacht werden?
Grundsätzlich kann man erstmal sagen, dass ein einzelner Grenzwert für NT-proBNP keine optimalen Vorhersagewerte liefert, sondern dass das klinische Gesamtbild immer berücksichtigt werden muss. Der Biomarker NT-proBNP gilt seit vielen Jahren als bewährtes Hilfsmittel für die Diagnose von akuter und chronischer Herzinsuffizienz. Wie bei jedem Laborparameter sollte man sich grundsätzlich mit den NT-proBNP-Grenzwerten beschäftigen, wenn man den Test für klinische Entscheidungen routinemäßig einsetzt. Dann empfiehlt es sich auch, sich eine Information auf den Arbeitsplatz zu legen, in der das Vorgehen und die Grenzwerte beschrieben sind. Bei einem NT-proBNP-Wert kleiner als 125 pg/ml und Luftnot seit Wochen oder länger ist eine chronische Herzinsuffizienz eher unwahrscheinlich.
Eine akute Herzinsuffizienz ist unwahrscheinlich, wenn der Patient seit wenigen Stunden Luftnot hat und das NT-proBNP kleiner als 300 pg/ml ist. Außerdem hat das Alter einen relevanten Einfluss auf die Grenzwerte. Die kardiologischen Fachgesellschaften haben in ihren Pocket Guidelines für das Akutszenario altersbezogene NT-proBNP-Grenzwerte aufgeführt, bei deren Überschreiten mit hoher Wahrscheinlichkeit eine akute Herzinsuffizienz vorliegt (Abb. 1).1
Wie gehen Sie weiter vor, wenn Sie aufgrund eines auffälligen Ruhe-EKGs und/oder eines erhöhten NT-proBNP-Wertes die Verdachtsdiagnose Herzinsuffizienz gestellt haben?
Wichtig ist uns, dass die Verdachtsdiagnose zunächst mit dem Patienten besprochen wird. Wir schauen dann, wie die klinische Untersuchung und Einschätzung insgesamt aussieht. Hat ein Patient z.B. erhebliche Luftnot und einen NT-proBNP-Wert von über 300 oder 400 pg/ml, dann könnte eine akute Herzinsuffizienz eine relevante Möglichkeit für die Beschwerden sein. In unseren Praxen der „med. in“ verfügen wir über die Möglichkeit, mit der Echokardiographie direkt klassifizierende Informationen über die Erkrankung mit Blick auf den Ort des Auftretens (Linksherz-, Rechtsherz- oder globale Herzinsuffizienz) und die Ursache der funktionellen Störung (verringerte Auswurfleistung/HFrEF* oder gestörte Füllung des Herzens bei erhaltener Pumpfunktion/ HFpEF**) zu erhalten. Dies ermöglicht uns, in Abhängigkeit der Ergebnisse ggf. eine medikamentöse Therapie umgehend einzuleiten. Dies ist von Vorteil, denn bei der Herzinsuffizienz wissen wir, dass ein frühzeitiger Therapiebeginn die Beschwerden mildern und das Fortschreiten der Erkrankung verzögern kann. Bei Bedarf überweisen wir den Patienten für eine weitergehende klinische Diagnostik an den kardiologischen Facharzt.
Sie betreuen in Ihrer Praxis auch Patienten mit Diabetes. Inwiefern berücksichtigen Sie deren Risikoprofil für HerzKreislauf-Erkrankungen?
Patienten mit Diabetes sind immer engmaschig zu versorgen. Dazu gehört unter anderem die Durchführung von Vorsorgeuntersuchungen mit Blick auf Folgeerkrankungen. Diabetes mellitus stellt eine wichtige Komorbidität bei Patienten mit Herzinsuffizienz dar. Die neuen ESC-Leitlinien für die Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Patienten mit Diabetes aus dem Jahr 2023 beschreiben das erhöhte Risiko von Patienten mit Typ-2 Diabetes für kardiovaskuläre Erkrankungen wie z.B. koronare Herzkrankheit oder Herzinsuffizienz. Eine Bestimmung des NT-proBNP bei Verdacht auf Herzinsuffizienz und/oder bei auffälligem EKG wird empfohlen.2 Das heißt, hier rückt nun auch die Pumpfunktion des Herzens in den Blick mit dem Ziel der frühzeitigen Gabe von potenten Medikamenten, um die Prognose zu verbessern. Als hilfreich erweisen sich hierbei die sogenannten SGLT-2-Inhibitoren, die teils als diagnoseübergreifende Arzneistoffe sowohl für die Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 als auch der chronischen Herzinsuffizienz und der Niereninsuffizienz eingesetzt werden können und hierbei deutliche Vorteile für den Patienten-Outcome gezeigt haben.
Sie betreiben in Ihrer Praxis ein eigenes Labor mit einem Labor-Analyzer. Warum bestimmen Sie zusätzlich eine Reihe von Parametern wie z.B. das NT-proBNP mit dem Point-of-Care-System von LumiraDx direkt am Patienten?
Die Bestimmung von Biomarkern direkt am Patienten hat für uns Vorteile. Die Möglichkeit, dass wir Patientenproben mit nur einem Tropfen Blut aus der Fingerbeere bestimmen können, hat sich sowohl für uns als auch für unsere Patienten als eine sehr komfortable und moderne Lösung gezeigt. Besonders bemerken wir eine verbesserte Zeiteffizienz und Vorteile bei der Kommunikation mit unseren Patienten. Die Testung mit einem Point-of-Care-System ermöglicht uns schnelle klinische Entscheidungen, die wir sofort mit unseren Patienten besprechen können und aus denen umgehend eine therapeutische Konsequenz oder eine weitergehende Diagnostik hervorgehen kann. Mit unserer Vorgehensweise tragen wir durch die Möglichkeit der Einleitung eines frühen Therapiebeginns dazu bei, Überweisungen zum kardiologischen Facharzt mit langen Wartezeiten sowie wiederkehrende Krankenhauseinweisungen mit den damit verbundenen Kosten für das Gesundheitssystem gering zu halten. Wir haben außerdem die Qualität der Technologie überprüft und können deshalb sicher sein, dass die Genauigkeit der Werte zuverlässig ist.
*HFrEF= Heart Failure with reduced Ejection Fraction
**HFpEF= Heart Failure with preserved Ejection Fraction
Referenzen:
1. European Society of Cardiology (ESC) Pocket Guidelines „Akute und chronische Herzinsuffizienz”, Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK), Version 2021
2. European Society of Cardiology (ESC) Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes, European Heart Journal (2023) 44, 4043–4140
Das Interview führte Stephanie Neemann, LumiraDx; Copyright Fotos LumiraDx und Dr. med. Stefan Bauernschmitt
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